海政〔2015〕6号
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申博体育在线：印发2015年新型农村合作医疗实施方案的通知
各镇人民政府，各园区管委会，各街道办事处，区政府各部门、企事业单位：
《海港区2015年新型农村合作医疗实施方案》已经区政府研究同意，现印发你们，请认真遵照执行。
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海港区2015年新型农村合作医疗实施方案
第一章 总则
第一条 根据河北省卫生厅、财政厅《申博体育在线：印发河北省2015年新型农村合作统筹补偿方案基本框架的通知》（冀卫函〔2015〕2号）文件精神，结合我区实际，制定本方案。
第二条 新型农村合作医疗（以下简称新农合），是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府等多方筹资，以大病统筹为主，兼顾门诊统筹，通过互助共济，逐步实现农民“病有所医”的医疗保障制度。
第三条 新农合实行“全区统筹，区镇（园区）共管”， 纳入区、镇（园区）和有关部门的目标管理。
第四条 凡自愿遵守新农合有关规章制度，按时足额缴纳新农合经费，户口在海港区行政村、村改居、转城村的农民（含外出打工、经商、上学或因其他原因长期居住外地的人员。已享有职工医疗保险、城镇合作医疗的人员除外），均可以户为单位参加新农合。敬老院供养人员在院驻地村参合，不必到户口所在地参合。每缴一次费用，则界定为参加一年（自每年1月1日至12月31日），中途不予办理加入或退出手续。
第二章 参合者的权利和义务
第五条 参合者享有下列权利：
（一）享受基本医疗、预防、保健等服务；
（二）按有关规定得到新农合医药费用补偿；
（三）监督新农合基金的使用；
（四）对新农合工作提出建议、意见和批评；
（五）对违反新农合有关规定的行为进行举报或投诉。
第六条 参合者须履行下列义务：
（一）按规定缴纳新农合经费；
（二）自觉遵守新农合的有关规定。
第三章 基金的筹集、管理与使用
第七条 新农合实行个人缴费和政府财政资助相结合的筹资机制。2015年度筹资标准为每位参合农村居民490元，其中农民个人缴费110元。
第八条 鼓励各社会团体和有条件的镇（园区）、村集体对新农合筹资支持。
第九条 各镇（园区）要由主要领导负责此项工作，要组成专门工作班子抓好参合群众的资金收缴、统一上缴新农合基金专用帐户、信息录入和证件发放。
区财政补助资金，由区财政部门一次性拨付至新农合基金专户；上级财政的补助资金逐级拨付到位。
农村五保户、低保户的个人缴费部分由区民政部门全额缴纳。
第十条 新农合基金的管理和使用坚持公平、公开、公正、量入为出、收支平衡的原则，实行全区统筹统管，专款专用，任何单位或个人不得挤占、挪用。
第十一条 区财政部门设立新农合基金专户，并负责基金的监管。区合管中心在国有商业性银行设立基金支出帐户，用于支付参合农民区外住院医疗费用及特殊大额门诊慢性病的补偿款。联网的定点医疗机构为参合农民垫付的医疗费用，由合管中心审核后，报区财政部门予以拨付。
第十二条 基金的管理和使用，要严格执行财务和会计管理有关法规制度。各镇（园区）向区财政局购买由财政部门监制的专用收据，以户为单位为缴费的参合者开具收据。
第十三条 补偿基本模式为：住院统筹＋门诊统筹+大病保险。
第十四条 住院统筹包括：一般住院、重大疾病医疗救治、正常产住院分娩。门诊统筹包括：一般门诊、特殊病种大额门诊。
第十五条 门诊统筹基金用于参合农村居民一般门诊和特殊病种大额门诊补偿。一般门诊统筹基金按每参合农村居民50元提取。特殊病种大额门诊补偿基金按每参合农村居民12元提取。
第十六条 住院统筹基金用当年筹资总额扣除门诊统筹、一般诊疗费和风险金后的部分建立，用于参合农村居民一般住院补偿、重大疾病医疗救治补偿和正常产住院分娩补助。
第十七条 筹资水平提高后补充提取风险基金，使其规模达到统筹基金总额的10％
第十八条 一般诊疗费用于实行门诊统筹和药品零差率销售的镇、村两级一般门诊补偿。一般诊疗费的提取标准为每参合农村居民每年25元。
第十九条 《国家基本药物目录（2012版）》药品全部纳入新农合报销目录，镇级定点医疗机构基本药物执行95%的补偿比例，区级及以上住院补偿比例提高10个百分点；中医药（包括：中成药、中药饮片、中医诊疗项目、列入新农合报销目录的中药制剂）住院补偿比例提高5个百分点。基本药物和中药不得重复提高补偿比例。
第二十条 2015年按每参合农民25元提取大病保险基金，从新农合历年结余资金中划转，结余不足或没有结余的统筹地区从当年新农合基金中划转。不另行向参合农民个人收取。
第四章 医疗费用补偿
第二十一条 新农合住院统筹基金只限用于参合农民因自然疾病和无责任人的意外伤害所发生的住院费用以及参合孕产妇住院分娩的补偿。
（一）补偿范围：参合农民在定点医疗机构和转诊医疗机构门诊、住院发生的诊疗费用，依据《河北省医疗服务项目规范及服务价格（试行）》予以补偿。跨年度住院的参合农民医疗费用按实际出院日期年度补偿标准执行。
（二）不予补偿范围：按照《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定（试行）》执行。
第二十二条 参合者在补偿范围之内的医疗费用，按照下列标准给予补偿：
（一）一般门诊统筹补偿方法。门诊统筹补偿仅限在镇、村两级定点医疗机构。门诊统筹补偿不设起付线，补偿比例镇、村两级50%。每参合农村居民年门诊统筹补偿封顶线为60元。镇级次均费用控制在50元以内，村级次均费用控制在30元以内，实行门诊统筹补偿资金总额预算，镇、村次均门诊费用限额，月封顶办法管理。各乡镇、村当年的门诊统筹基金总量确定后，包干使用，超支不补，年度结余入大病统筹基金账户。每名参合患者一天只能报销一次，参合家庭成员通用。建立考核评价制度，将考评结果与补偿资金拨付挂钩，切实加强定点医疗机构监管，严格规范服务行为，遏制弄虚作假骗套取新农合基金现象发生。
（二）特殊慢性病大额门诊补偿标准
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起付线（元） |
补偿比例 |
封顶线（元） |
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100 |
50% |
1000 |
1.特殊慢性病大额门诊补偿范围。纳入新农合特殊慢性病大额门诊补偿的慢性病病种暂定以下十八种：（1）高血压III级高危及以上，（2）各种心脏病合并慢性心功能衰竭，（3）脑血管病后遗症（有严重功能障碍），（4）慢性中、重度病毒性肝炎（肝功能失代偿），（5）肝硬化，（6）慢性肾炎，（7）终末期肾病，（8）糖尿病（合并严重并发症），（9）恶性肿瘤放化疗，（10）白血病，（11）癫痫，（12）再生障碍性贫血，（13）血友病，（14）类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍），（15）系统性红斑狼疮，（16）精神病，（17）活动性结核病，（18）器官移植后使用抗排斥免疫调节剂等。
终末期肾病、恶性肿瘤放化疗、白血病、血友病、重性精神病、再生障碍性贫血、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂等特殊病种，比照住院病人补偿办法予以补偿。
2.申报及审批程序
（1）申报条件。参合农民患上述十八种慢性病病种中的一种或多种疾病，病程较长，需长期服药且无需住院的，可办理特殊慢性病门诊治疗。申报慢性病患者应具有一年以上病史和相关资料(一年前二级及其以上医疗机构住院病历)。终末期肾病、恶性肿瘤放化疗、白血病、血友病、重性精神病等特殊病种，一经二级及其以上医疗机构确诊即可申报。
（2）申报程序。申报特殊慢性病门诊治疗的参合农民凭《合作医疗证》、身份证、户口本、申报特殊慢性病相关资料到区合管中心进行申报，由合管中心对申报材料进行初审并为符合条件的申请人发放《海港区新型农村合作医疗特殊慢性病申请表》。申请人填写后报合管中心。
（3）审批程序。特殊慢性病的审批实行专家集体审批制度，并将审批结果予以公示，接受社会监督。区卫生局负责制定海港区新农合门诊特殊慢性病界定标准，并组织成立5名以上具有主治医师以上专业技术资格医生参加的特殊慢性病鉴定专家组。专家组按照界定标准对申报特殊慢性病患者病情进行鉴定。由合管中心审批发放《海港区新型农村合作医疗门诊特殊慢性病医疗证》（以下简称《慢性病医疗证》），有效期两年（
（4）就诊及补偿程序。特殊慢性病患者持《合作医疗证》、《慢性病医疗证》到镇级及其以上定点医疗机构门诊就诊，个人先行垫付医药费用。特殊慢性病患者每季度补偿一次，
对特殊慢性病患者医疗费用补偿实行总额控制。在门诊发生的可补偿费用按《河北省新型农村合作医疗基本药物目录》和《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定（试行）》执行，超过补偿封顶线的医药费用由患者自负。特殊慢性病患者的诊疗与《慢性病医疗证》上登记的慢性病无关的，不列入补偿范围。
每次处方用药量控制在三周内为宜，下一次处方用药在上一次药物用完后方可开具。
（三）住院统筹补偿标准
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医疗机构 |
起付线（元） |
报销比例 |
封顶线（元） |
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镇级 |
100 |
85% |
120000 |
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区级 |
400 |
72% | |
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市级 |
2000 |
55% | |
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省级 |
2500 |
50% | |
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省外 |
5000 |
40% |
1.同一参合农村居民同年度同级定点医疗机构再次住院治疗的应再次扣除起付线；终末期肾病、恶性肿瘤等需多次住院连续治疗的，同年度中从第2次住院起不再扣除起付线。
2.参合农村居民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的（3日内），在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线。从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的（3日内），在计算补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线费用中扣除。同级医疗机构连续转院住院治疗的（3日内），只扣除第一次起付线费用。
3.参合农村居民可以自主选择统筹地区内新农合定点医疗机构就诊。因病情需要转诊的，定点医疗机构应当及时办理转诊手续，并由病人或其家属到区合管中心审批备案。因病情急、危、重等特殊原因，不能及时办理转诊备案手续的，患者或其家属应当及时电话报告合管中心，并在规定时限内住院期间补办相关手续。转院到区外医疗单位治疗的，只限到定点医疗机构或公立医院。
4.参合人在异地居住的，需提供镇（村）组织证明，在区合管中心办理异地医疗登记备案后，在异地约定的新农合定点医疗机构就诊发生的医疗费用按海港区新农合规定补偿。
5.对计划内分娩新生儿出生时不在缴费时限内，随其参合父母享受新农合待遇，发生的补偿费用与其父母其中1人合并计算，直至一人最高封顶线。新生儿免缴当年参合费用，不统计为当年参合人数，各级财政不追加补助资金。
6.有以下情形之一的，新农合以参合农村居民实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿：
（1）接受的医疗服务有专项资金补助的;
（2）接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。
7.对于无责任人的意外伤害（生产、生活中造成的意外伤害，如日常生活劳动中意外损伤，机械、工具等意外伤害，意外跌落摔伤，一氧化碳、误服农药、鼠药等药物意外中毒，意外烧烫伤等），可报住院费用扣除起付线后，按照30%的比例给予补偿。对下列有责任人的意外伤害，新农合基金不予补偿。
（1）因汽车、摩托车等机动车辆发生的有他方责任的伤害；
（2）在工厂、工地等做工期间，因机器、机械、工具等造成的伤害以及不慎跌落、摔伤；
（3）为他人或他方务工、建筑等作业期间造成的伤害；
（4）因酗酒、打架、斗殴、自杀、自伤、自残、吸毒等原因造成的伤害；
（5）因医疗事故造成的伤害。
因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者需提供区级或区以上政府相关部门出具的情节证据。
8.封顶线每人每年12万元。封顶线全年累计计算，包括住院补偿、正常产住院分娩补助、一般门诊统筹补偿、特殊病种大额门诊补偿和大病二次补偿等。重大疾病医疗救治补偿另行计算。
9.重大疾病医疗救治。对儿童先天性心脏病、白血病，妇女宫颈癌、乳腺癌，重性精神病，终末期肾病肾透析，耐多药肺结核，艾滋病机会性感染，肺癌，食道癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，慢性粒细胞白血病，急性心肌梗塞，脑梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂，苯丙酮尿症，尿道下裂等医疗救治，按省卫生计生委下发的实施方案执行。
10.住院分娩及白内障复明手术定额补助。计划内正常产住院分娩在落实国家补助300元的基础上，新农合再按每例500元的标准给予补偿,总费用不足800元的按实际发生的费用补偿。符合我省“白内障患者复明工程”条件的参合人员，在省卫计委确定的白内障复明工程定点医院进行门诊复明手术的，新农合按每例500元的标准给予补助。
11.参合农民在市级精神病定点医疗机构、惠民医院（军工医院）住院的，起付线为800元，补偿比例为55%。
第二十四条 参合者按照下列程序办理补偿手续：
（一）门诊补偿实行就诊直报。即参加新农合的农民，持合作医疗证、有效身份证件（身份证、户口本等）在定点医疗机构就诊，由定点医疗机构直接补偿，参合农民在补偿登记表上签字。
（二）在实行出院即报的定点医疗机构住院。参合农民持合作医疗证，有效身份证件（身份证、户口本等）到定点医疗机构进行住院登记，在市级定点医疗机构住院时需凭诊断证明书到区合管中心办理转诊备案手续，出院时凭合作医疗证、有效身份证件（身份证、户口本等）及由医院提供的全省统一住院结算收据（原件、复印件）、病历首页复印件、诊断证明（原件、复印件），住院费用汇总清单等住院相关资料到医院新农合窗口办理补偿，由定点医疗机构先行垫付补偿费用。
坚持“出院即报”，因特殊原因不能当日补偿的，最长不超过出院日7天。定点医疗机构要将此政策在患者住院登记、出院结账时向参合患者及家属提前告知。
（三）参合农民需转诊到区级以上医疗机构进行住院治疗的，需凭区级以上医疗机构诊断证明到区合管中心办理转诊备案手续，在外省市暂住的需提供镇（村）组织证明、当地社区开具的证明或暂住证。急、重症患者先行到区级以上医疗机构住院治疗的，在出院前持诊断证明到区合管中心补办转诊备案手续，出院后一个月内参合农民需凭合作医疗证、有效身份证件（身份证、户口本等）及由医院提供的全省统一住院结算收据（原件、复印件）、病历复印件、诊断证明（原件、复印件）、住院费用汇总清单、转诊证明等住院相关资料，到区合管中心办理补偿手续，经审批后到指定银行领取补偿款。
（四）申请意外伤害住院补偿者在提供疾病住院所需材料的基础上，到区合管中心领取《海港区新型农村合作医疗意外伤害病人补偿审批表》，填写完毕经村级、镇级确认（签字盖章）无责任人意外伤害后，返回区合管中心。意外伤害参合农民的医疗费用不实行出院即报。拨付意外伤害住院补偿款之前，将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间和地点及详细原因、经治医疗机构等情况公示15天，接受举报。公示结束后，无上访举报，符合补偿条件，区合管中心批准后发放补偿款。
（五）参合农民同时参加商业保险的，可持保险公司出具的相关证明到区合管中心办理补偿手续，或由区合管中心出具的相关证明到保险公司办理补偿手续。
（六）区合管中心对区内定点医疗机构的住院和门诊补偿，实行年度补偿金总额控制和次均住院费用最高限额，超总额或超限额补偿患者部分由该医疗机构承担。
各定点医疗机构垫付的门诊及住院补偿金于每月汇总后上报区合管中心予以审核拨付。
第五章 监督与奖惩
第二十五条 监督委员会每半年对基金的管理和使用情况进行一次检查、监督。管理委员会要定期向区人大和监督委员会汇报工作，向区政协通报工作情况，主动接受监督。定期进行专项审计并公开审计结果。
第二十六条 要尊重参合人员的参与、知情和监督的权利。合管中心要定期向管理委员会汇报新农合运行情况。实行区、镇（园区）、村三级每月公示制度，采取张榜公布等形式，向社会公布新农合基金的具体收支和使用情况，接受参合者的民主监督。
第二十七条 要严明奖惩制度。对在新农合工作中做出显著成绩的单位和个人，由区政府给予表彰和奖励；对违规违纪的，要根据有关规定严肃处理。
第六章 新农合服务机构
第二十八条 区合管中心择优选择定点医疗机构，并与之签订有关协议，对其进行业务指导和监督。定点医疗机构要认真履行协议义务，遵守新农合有关制度规定，完善并落实各种诊疗规范和管理制度，严格掌握诊治原则，坚持合理检查、合理用药，因病施治，严禁违规开方、用药、收费、检查。合作医疗药品、诊疗项目收费标准要向参合者公示，自觉接受群众监督。
第二十九条 新农合统一使用专用处方、票据、表册。定点医疗机构要认真做好登记、统计、汇总报表工作，及时整理、妥善保存相关资料，做好信息反馈。
第七章 附则
第三十条 新农合统筹补偿方案须报市卫生局、财政局审核，经区政府批准后颁布实施，并报省卫生厅、财政厅备案。
第三十一条 本办法由海港区新型农村合作医疗管理委员会负责解释。
第三十二条 本方案自2015年1 月1 日起实行。
